Im vergangenen Jahr hat der Ombudsmann der privaten Krankenversicherung erneut mehr Beschwerden bearbeiten müssen, wobei die Erfolgsquote und die Kulanzleistungen der Krankenversicherer weiter rückläufig waren.

Der Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) hatte im vergangenen Jahr so viele Beschwerden, dass die durchschnittliche Bearbeitungsdauer bei rund 26 Wochen und in Einzelfällen sogar über ein Jahr in Anspruch nahm.

Mit der in der zweiten Jahreshälfte 2007 vorgenommenen personellen Aufstockung hofft Ombudsmann Dr. Helmut Müller, der zum 1. November 2007 Arno Surminski als Schlichter abgelöst hatte, die Bearbeitungszeiten in Zukunft deutlich reduzieren zu können.

Knapp 4.000 Beschwerden

Nach dem jetzt vorgelegten Jahresbericht 2007 stieg die Zahl der Beschwerden auch im vergangenen Jahr mit rund 13 Prozent auf 3.974 Eingaben wieder zweistellig an.

 

Davon seien knapp 500 Beschwerden unzulässig gewesen, etwa weil sie verspätet eingelegt, bereits ein Verfahren vor der Versicherungsaufsicht angestrengt oder eine gerichtliche Klärung der Angelegenheit angestrebt worden sei. 2006 war die Zahl der Beschwerden noch um 19 Prozent gestiegen .

Praktisch keine Rolle spielt die seit Mai 2007 neu hinzugekommene Aufgabe, auch für Beschwerden über Versicherungs-Vermittler und Versicherungsberater ansprechbar zu sein – „keine nennenswerten Auswirkungen auf die Zahl der Beschwerdeeingänge“, heißt es dazu in dem Bericht.

Die vereinzelten Beschwerden hätten sich in erster Linie gegen die Beratung bei Abschluss des Versicherungsvertrags gerichtet.

Die Erfolgsquote des Ombudsmanns sinkt weiter

Die Erfolgsquote des PKV-Ombudsmanns, der im Gegensatz zum Versicherungs-Ombudsmann, der für alle anderen Sparten zuständig ist, keine verbindlichen Entscheidungen fällen darf, war 2007 weiter rückläufig.

Hatte die Erfolgsquote im Jahr 2005 noch bei 41,7 Prozent und 2006 bei 35,6 Prozent gelegen, rutschte sie im vergangenen Jahr auf 28,5 Prozent ab.

Im Tätigkeitsbericht werden dafür zwei Gründe genannt: Zum einen gehen beim Ombudsmann im Durchschnitt täglich etwa 25 telefonische Anfragen ein, bei denen viele Probleme bereits auf diesem Weg gelöst werden könnten.

Zum anderen bemerkt der Ombudsmann eine strengere Regulierungspraxis bei den Unternehmen der privaten Krankenversicherung. „Aufgrund der rasant steigenden Gesundheitskosten ist es den Versicherern nicht mehr möglich, Kulanzleistungen in dem Umfang zu erbringen, wie dies noch vor einigen Jahren der Fall war.“

Wann ist eine medizinische Heilbehandlung notwendig?

Der Themenkomplex der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung hat dem Bericht zufolge im vergangenen Jahr nochmals an Bedeutung gewonnen. Weit über ein Drittel aller Beschwerden ist in diesem Bereich anzusiedeln.

Was „medizinisch notwendig“ sei, lasse sich immer nur im Einzelfall bestimmen und erweise sich als ein weites Feld mit großem Auslegungsspielraum.

Als medizinischer Laie könne der Ombudsmann Streitfälle zur medizinischen Notwendigkeit nicht abschließend entscheiden. Die vermittelnde Tätigkeit beschränkte sich meist darauf, nochmals eine Überprüfung durch ärztliche Sachverständige anzuregen oder in Härtefällen eine Kulanzlösung vorzuschlagen.

Wenige Veränderung bei den Versicherungsarten

Die Verteilung des Beschwerdeaufkommens ist über die Jahre weitgehend gleich geblieben. Im Mittelpunkt des Geschehens steht weiterhin die Krankheitskosten-Vollversicherung, auf die mit 80 Prozent aller Eingaben ein Prozent weniger entfiel als im Vorjahr.

Unverändert neun Prozent der Beschwerden betrafen Zusatzkranken- und Krankenhaustagegeld-Versicherungen. Wie im Vorjahr machten Streitfälle über die Krankentagegeld-Versicherung weitere acht Prozent aus. Verschwindend gering waren Beschwerden über die Pflegeversicherung (1,5 Prozent) und die Reisekranken-Versicherung (1,5 Prozent).

Alle Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbands nehmen an dem Ombudsmann-Verfahren teil.